Anatomska struktura venskog sustava donjih ekstremiteta karakterizira velika varijabilnost. Poznavanje individualnih karakteristika strukture venskog sustava igra veliku ulogu u procjeni podataka instrumentalnog pregleda i odabiru ispravne metode liječenja.
Vene donjih ekstremiteta dijele se na površne i duboke. Površinski venski sustav donjih ekstremiteta počinje od venskih pleksusa prstiju, tvoreći vensku mrežu dorzuma stopala i kožni dorzalni luk stopala. Iz njega polaze medijalna i lateralna rubna vena, koje prelaze u veliku i malu vene saphenous. Velika vena safena je najduža vena u tijelu, sadrži od 5 do 10 pari zalistaka, a njen normalni promjer je 3-5 mm. Polazi u donjoj trećini noge ispred medijalnog epikondila i uzdiže se u potkožnom tkivu noge i bedra. U predjelu prepona velika vena safena ulijeva se u femoralnu venu. Ponekad velika vena safena na bedru i nozi može biti predstavljena s dva ili čak tri debla. Mala safena vena počinje u donjoj trećini noge duž njezine bočne površine. U 25% slučajeva ulijeva se u poplitealnu venu u području poplitealne jame. U drugim slučajevima, mala vena safena može se uzdići iznad poplitealne jame i ulijevati se u femoralnu, veliku venu safenu ili u duboku venu bedra.
Duboke vene dorzuma stopala počinju dorzalnim metatarzalnim venama stopala, koje se ulijevaju u dorzalni venski luk stopala, odakle krv otječe u prednje tibijalne vene. Na razini gornje trećine noge, prednja i stražnja tibijalna vena se spajaju i tvore poplitealnu venu, koja se nalazi lateralno i nešto posteriornije od istoimene arterije. U području poplitealne jame mala safena i vene koljenskog zgloba ulijevaju se u poplitealnu venu. Duboka vena bedra obično se ulijeva u femoralnu venu 6-8 cm ispod ingvinalnog nabora. Iznad ingvinalnog ligamenta, ova žila prima epigastričnu venu, duboku venu koja okružuje ilium, i prelazi u vanjsku ilijačnu venu, koja se spaja s unutarnjom ilijačnom venom na sakroilijačnom zglobu. Uparena zajednička ilijačna vena počinje nakon ušća vanjske i unutarnje ilijačne vene. Desna i lijeva zajednička ilijačna vena spajaju se i tvore donju šuplju venu. To je velika posuda bez zalistaka, duljine 19-20 cm i promjera 0,2-0,4 cm. Donja šuplja vena ima parijetalne i visceralne grane, kroz koje krv teče iz donjih ekstremiteta, donjeg dijela trupa, trbušnih organa i male zdjelice.
Perforantne (komunikacijske) vene povezuju duboke vene s površinskim venama. Većina njih ima zaliske smještene suprafascijalno i zahvaljujući kojima se krv kreće iz površnih vena u duboke. Postoje izravne i neizravne perforantne vene. Izravni izravno povezuju duboku i površnu vensku mrežu, neizravni povezuju neizravno, odnosno prvo se ulijevaju u mišićnu venu, koja se zatim ulijeva u duboku venu.
Velika većina perforantnih vena nastaje iz pritoka, a ne iz debla velike vene safene. U 90% bolesnika postoji inkompetentnost perforantnih vena medijalne površine donje trećine potkoljenice. Na potkoljenici se najčešće uočava inkompetentnost perforantnih Cockettovih vena, koje spajaju stražnju granu velike vene safene (Leonardova vena) s dubokim venama. U srednjoj i donjoj trećini bedra obično se nalaze 2-4 najtrajnije perforantne vene (Dodd, Gunter), koje izravno povezuju deblo velike vene safene s femoralnom venom. Kod varikozne transformacije male vene safene najčešće se uočavaju nekompetentne komunikativne vene srednje, donje trećine noge i u području lateralnog malleolusa.
Klinički tok bolesti
Uglavnom se proširene vene javljaju u sustavu velike vene safene, rjeđe u sustavu male vene safene, a započinju pritokama stabla vene na nogama. Prirodni tijek bolesti u početnoj fazi je prilično povoljan; prvih 10 ili više godina, osim kozmetičkog nedostatka, pacijente ne smije ništa smetati. Nakon toga, ako se ne provede pravodobno liječenje, počinju se javljati pritužbe na osjećaj težine, umora u nogama i njihovo oticanje nakon tjelesne aktivnosti (dugo hodanje, stajanje) ili u popodnevnim satima, osobito u vrućoj sezoni. Većina pacijenata žali se na bolove u nogama, no detaljnim ispitivanjem može se utvrditi da se radi upravo o osjećaju punoće, težine i punoće u nogama. Čak i s kratkim odmorom i povišenim položajem udova, težina osjeta se smanjuje. Upravo ovi simptomi karakteriziraju vensku insuficijenciju u ovoj fazi bolesti. Ako govorimo o boli, potrebno je isključiti druge uzroke (arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta, akutna venska tromboza, bolovi u zglobovima itd.). Naknadna progresija bolesti, osim povećanja broja i veličine proširenih vena, dovodi do pojave trofičkih poremećaja, često zbog pridodavanja nekompetentnih perforantnih vena i pojave valvularne insuficijencije dubokih vena.
U slučaju insuficijencije perforantnih vena, trofički poremećaji ograničeni su na bilo koju površinu noge (lateralnu, medijalnu, stražnju). Trofički poremećaji u početnoj fazi očituju se lokalnom hiperpigmentacijom kože, potom dolazi do zadebljanja (induracije) potkožnog masnog tkiva do razvoja celulita. Ovaj proces završava stvaranjem ulcerozno-nekrotičnog defekta, koji može doseći promjer od 10 cm ili više, te se proteže duboko u fasciju. Tipično mjesto nastanka venskih trofičkih ulkusa je područje medijalnog maleolusa, ali lokalizacija ulkusa na potkoljenici može biti različita i višestruka. U fazi trofičkih poremećaja javlja se jak svrbež i peckanje u zahvaćenom području; Neki pacijenti razvijaju mikrobni ekcem. Bol u području čira ne mora biti izražena, iako je u nekim slučajevima intenzivna. U ovoj fazi bolesti, težina i oteklina u nozi postaju stalni.
Dijagnostika proširenih vena
Posebno je teško dijagnosticirati pretklinički stadij proširenih vena, budući da takav pacijent ne mora imati proširene vene na nogama.
Kod takvih bolesnika greškom se odbacuje dijagnoza proširenih vena nogu, iako postoje simptomi proširenih vena, naznake da bolesnik ima srodnike koji boluju od ove bolesti (nasljedna predispozicija), ultrazvučni podaci o početnim patološkim promjenama u venskom sustavu.
Sve to može dovesti do propuštanja rokova za optimalan početak liječenja, stvaranja ireverzibilnih promjena na venskoj stijenci i razvoja vrlo ozbiljnih i opasnih komplikacija proširenih vena. Tek kada se bolest prepozna u ranoj pretkliničkoj fazi, moguće je spriječiti patološke promjene u venskom sustavu nogu minimalnim terapijskim učincima na proširene vene.
Izbjegavanje raznih vrsta dijagnostičkih pogrešaka i postavljanje ispravne dijagnoze moguće je samo nakon temeljitog pregleda pacijenta od strane iskusnog stručnjaka, ispravnog tumačenja svih njegovih pritužbi, detaljne analize povijesti bolesti i maksimalnih mogućih informacija o stanju venskog sustava nogu dobivenih pomoću najsuvremenije opreme (instrumentalne dijagnostičke metode).
Duplex skeniranje se ponekad izvodi kako bi se odredio točan položaj perforantnih vena, identificirajući venovenski refluks u kodu u boji. U slučaju insuficijencije ventila, njihovi se ventili prestaju potpuno zatvarati tijekom Valsavinog manevra ili ispitivanja kompresije. Insuficijencija ventila dovodi do pojave venovenoznog refluksa, visokog, kroz inkompetentni safenofemoralni spoj, i niskog, kroz inkompetentne perforantne vene nogu. Ovom metodom moguće je snimiti obrnuti protok krvi kroz prolabirane listiće inkompetentne valvule. Zato je dijagnoza višestupanjska ili višestupanjska. U normalnoj situaciji dijagnoza se postavlja nakon ultrazvučne dijagnostike i pregleda flebologa. Međutim, u posebno teškim slučajevima, pregled se mora provesti u fazama.
- Prvo, temeljit pregled i ispitivanje provodi kirurg flebolog;
- ako je potrebno, pacijent se šalje na dodatne instrumentalne metode istraživanja (duplex angioscanning, phleboscintigraphy, lymphoscintigraphy);
- pacijentima s popratnim bolestima (osteokondroza, varikozni ekcem, limfovenska insuficijencija) nudi se konzultacija s vodećim specijalistima za te bolesti) ili dodatne metode istraživanja;
- sve pacijente koji trebaju operaciju prvo konzultira operativni kirurg, a po potrebi i anesteziolog.
Liječenje
Konzervativno liječenje indicirano je uglavnom za pacijente koji imaju kontraindikacije za kirurško liječenje: zbog općeg stanja, s blagim proširenjem vena koje uzrokuju samo kozmetičke neugodnosti ili ako se kirurška intervencija odbije. Konzervativno liječenje ima za cilj spriječiti daljnji razvoj bolesti. U tim slučajevima treba savjetovati bolesnike da zahvaćenu površinu previjaju elastičnim zavojem ili nose elastične čarape, povremeno postavljaju noge u vodoravni položaj i izvode posebne vježbe za stopalo i potkoljenicu (fleksija i ekstenzija u zglobovima gležnja i koljena) kako bi se aktivirala mišićno-venska pumpa. Elastična kompresija ubrzava i pojačava protok krvi u dubokim venama bedra, smanjuje količinu krvi u venama safenama, sprječava nastanak edema, poboljšava mikrocirkulaciju i pomaže u normalizaciji metaboličkih procesa u tkivima. Previjanje treba započeti ujutro, prije ustajanja iz kreveta. Zavoj se nanosi laganom napetosti od nožnih prstiju do bedra, uz obvezno hvatanje pete i skočnog zgloba. Svaki sljedeći krug zavoja trebao bi se preklapati s prethodnim za pola. Preporuča se korištenje certificiranog medicinskog pletiva s individualnim odabirom stupnja kompresije (od 1 do 4). Bolesnici trebaju nositi udobnu obuću s tvrdim potplatom i niskim potpeticama, izbjegavati dugotrajno stajanje, teške fizičke poslove te rad u toplim i vlažnim prostorima. Ako zbog prirode radne aktivnosti pacijent mora dugo sjediti, tada noge treba postaviti u povišeni položaj tako da se ispod stopala postavi poseban stalak potrebne visine. Preporučljivo je malo hodati svakih 1-1,5 sati ili stajati na prstima 10-15 puta. Rezultirajuće kontrakcije mišića potkoljenice poboljšavaju cirkulaciju krvi i povećavaju venski odljev. Tijekom spavanja, noge moraju biti postavljene u povišen položaj.
Bolesnicima se savjetuje da ograniče unos vode i soli, normaliziraju tjelesnu težinu, povremeno uzimaju diuretike i lijekove za poboljšanje tonusa vena. Prema indikacijama, propisuju se lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju u tkivima. Za liječenje se preporuča korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Fizikalna terapija ima značajnu ulogu u prevenciji proširenih vena. Za nekomplicirane oblike korisne su vodene procedure, osobito plivanje, tople (ne više od 35 °) kupke za stopala s 5-10% otopinom kuhinjske soli.
Kompresijska skleroterapija
O indikacijama za injekcijsku terapiju (skleroterapiju) proširenih vena još uvijek se raspravlja. Metoda se sastoji od uvođenja sklerozirajućeg sredstva u proširenu venu, njegove daljnje kompresije, opustošenja i sklerozacije. Suvremeni lijekovi koji se koriste u te svrhe prilično su sigurni, tj. ne uzrokuju nekrozu kože ili potkožnog tkiva kada se primjenjuju ekstravazalno. Neki stručnjaci koriste skleroterapiju za gotovo sve oblike proširenih vena, dok drugi potpuno odbacuju metodu. Najvjerojatnije je istina negdje u sredini, a mladim ženama s početnim stadijima bolesti ima smisla koristiti metodu liječenja injekcijom. Jedina stvar je da ih se mora upozoriti na mogućnost recidiva (veću nego kod kirurške intervencije), potrebu stalnog nošenja fiksirajućeg kompresijskog zavoja dulje vrijeme (do 3-6 tjedana) i vjerojatnost da će za potpunu sklerozu vena biti potrebno nekoliko sesija.
U skupinu bolesnika s varikoznim venama treba uključiti bolesnike s teleangiektazijama ("paučastim venama") i mrežastom dilatacijom malih vena safena, budući da su uzroci razvoja ovih bolesti identični. U ovom slučaju, uz skleroterapiju, također možete perkutana laserska koagulacija, ali tek nakon isključivanja oštećenja dubokih i perforantnih vena.
Perkutana laserska koagulacija (PLC)
Ovo je metoda koja se temelji na principu selektivne fotokoagulacije (fototermolize), koja se temelji na različitoj apsorpciji laserske energije od strane različitih tvari u tijelu. Posebnost metode je beskontaktna priroda ove tehnologije. Glava za fokusiranje koncentrira energiju u krvnu žilu u koži. Hemoglobin u posudi selektivno apsorbira laserske zrake određene valne duljine. Pod djelovanjem lasera dolazi do razaranja endotela u lumenu posude, što dovodi do lijepljenja stijenki posude.
Učinkovitost PLK izravno ovisi o dubini prodiranja laserskog zračenja: što je žila dublja, valna duljina treba biti duža, stoga PLK ima prilično ograničene indikacije. Za žile promjera većeg od 1,0-1,5 mm mikroskleroterapija je najučinkovitija. S obzirom na opsežnu i razgranatu distribuciju paučastih vena na nogama i promjenjivog promjera žila, trenutno se aktivno koristi kombinirana metoda liječenja: u prvoj fazi provodi se skleroterapija vena promjera većeg od 0,5 mm, zatim se laserom uklanjaju preostale "zvjezdice" manjeg promjera.
Zahvat je praktički bezbolan i siguran (ne koriste se hlađenje kože i anestetici), budući da svjetlost aparata pripada vidljivom dijelu spektra, a valna duljina svjetlosti osmišljena je tako da voda u tkivima ne proključa i pacijent ne dobije opekline. Za pacijente s visokom osjetljivošću na bol preporuča se prethodna primjena kreme s lokalnim anestetičkim učinkom. Eritem i otok se povlače unutar 1-2 dana. Nakon tečaja, otprilike dva tjedna, neki pacijenti mogu osjetiti tamnjenje ili posvjetljenje tretiranog područja kože, koje zatim nestaje. Kod osoba svijetle puti promjene su gotovo neprimjetne, ali kod pacijenata tamne puti ili jakog preplanulosti rizik od takve privremene pigmentacije je prilično visok.
Broj zahvata ovisi o složenosti slučaja - krvne žile su na različitim dubinama, lezije mogu biti manje ili zauzimati prilično veliku površinu kože, ali obično nisu potrebne više od četiri laserske terapije (5-10 minuta svaka). Maksimalni rezultat u tako kratkom vremenu postiže se zbog jedinstvenog "kvadratnog" oblika svjetlosnog pulsa uređaja; povećava njegovu učinkovitost u usporedbi s drugim uređajima te smanjuje mogućnost nuspojava nakon zahvata.
Kirurško liječenje
Kirurški zahvat je jedina radikalna metoda liječenja bolesnika s proširenim venama donjih ekstremiteta. Svrha operacije je otklanjanje patogenetskih mehanizama (vensko-venski refluks). To se postiže uklanjanjem glavnih stabala velike i male vene safene i podvezivanjem nekompetentnih komunikantnih vena.
Kirurško liječenje proširenih vena ima stogodišnju povijest. Ranije su se, a mnogi kirurzi još uvijek rade, koristili veliki rezovi duž proširenih vena i opća ili spinalna anestezija. Tragovi nakon takve "mini-flebektomije" ostaju doživotni podsjetnik na operaciju. Prve operacije na venama (prema Schadeu, prema Madelungu) bile su toliko traumatične da je šteta od njih premašila štetu od proširenih vena.
Godine 1908. američki kirurg Babcock osmislio je metodu izvlačenja potkožne vene pomoću krute metalne sonde s olivom. U poboljšanom obliku, ova metoda kirurškog zahvata za uklanjanje proširenih vena još uvijek se koristi u mnogim državnim bolnicama. Proširene vene uklanjaju se zasebnim rezovima, kako je predložio kirurg Narat. Dakle, klasična flebektomija naziva se Babcock-Narat metoda. Flebektomija po Babcock-Naratu ima nedostatke - velike ožiljke nakon operacije i oslabljenu osjetljivost kože. Radna sposobnost je smanjena 2-4 tjedna, zbog čega bolesnici teško pristaju na kirurško liječenje proširenih vena.
Flebolozi su razvili jedinstvenu tehnologiju za liječenje proširenih vena u jednom danu. Složeni slučajevi operiraju se pomoću kombinirana tehnologija. Glavna velika varikozna debla uklanjaju se inverzijskim stripingom, koji uključuje minimalan zahvat kroz male rezove (od 2 do 7 mm) kože, koji ne ostavljaju gotovo nikakve ožiljke. Korištenje minimalno invazivne tehnike uključuje minimalnu traumu tkiva. Rezultat ove operacije je eliminacija proširenih vena s izvrsnim estetskim rezultatom. Kombinirano kirurško liječenje provodi se u totalnoj intravenskoj ili spinalnoj anesteziji, s maksimalnim trajanjem hospitalizacije do 1 dana.
Kirurško liječenje uključuje:
- Krosektomija - presijecanje mjesta gdje se deblo velike vene safene ulijeva u duboki venski sustav;
- Stripping je uklanjanje fragmenta proširene vene. Uklanja se samo proširena vena, a ne cijela (kao u klasičnoj verziji).
zapravo miniflebektomija zamijenio Narat tehniku za uklanjanje varikoznih pritoka glavnih vena. Prethodno su po toku variksa napravljeni rezovi kože od 1-2 do 5-6 cm, kroz koje su izolirane i uklonjene vene. Želja da se poboljša kozmetički rezultat intervencije i da se vene mogu ukloniti ne tradicionalnim rezovima, već mini-rezovima (ubodima), natjerala je liječnike da razviju alate koji im omogućuju gotovo istu stvar kroz minimalni defekt kože. Tako su se pojavili setovi flebektomijskih "kukica" različitih veličina i konfiguracija te posebne lopatice. I umjesto običnog skalpela, za probijanje kože počeli su se koristiti skalpeli s vrlo uskom oštricom ili igle prilično velikog promjera (na primjer, igla za uzimanje venske krvi za analizu promjera 18G). U idealnom slučaju, trag uboda takvom iglom je praktički nevidljiv nakon nekog vremena.
Neki oblici proširenih vena liječe se ambulantno u lokalnoj anesteziji. Minimalna trauma tijekom miniflebektomije, kao i nizak rizik od intervencije, omogućuje izvođenje ove operacije u dnevnoj bolnici. Nakon minimalnog promatranja u klinici nakon operacije, pacijent se može sam poslati kući. U postoperativnom razdoblju održava se aktivan stil života, potiče se aktivno hodanje. Privremena nesposobnost za rad obično ne traje duže od 7 dana, nakon čega je moguće započeti s radom.
Kada se koristi mikroflebektomija?
- Kada je promjer varikoznih debla velike ili male safene vene veći od 10 mm;
- Nakon preležanog tromboflebitisa glavnih potkožnih debla;
- Nakon recanalizacije debla nakon drugih vrsta liječenja (EVLT, skleroterapija);
- Uklanjanje vrlo velikih pojedinačnih varikoznih vena.
Može biti samostalna operacija ili biti dio kombiniranog liječenja proširenih vena, u kombinaciji s laserskim liječenjem vena i skleroterapijom. Taktika primjene određuje se pojedinačno, uvijek uzimajući u obzir rezultate dupleksnog ultrazvučnog skeniranja venskog sustava pacijenta. Mikroflebetomija se koristi za uklanjanje vena različitih mjesta koje su se iz različitih razloga promijenile, uključujući i na licu. Profesor Varadi iz Frankfurta razvio je svoje zgodne instrumente i formulirao temeljne postavke suvremene mikroflebektomije. Varadijeva metoda flebektomije daje izvrsne kozmetičke rezultate bez boli i hospitalizacije. Ovo je vrlo mukotrpan, gotovo draguljarski rad.
Nakon operacije vena
Postoperativno razdoblje nakon uobičajene "klasične" flebektomije prilično je bolno. Ponekad su zabrinjavajući veliki hematomi i javlja se oteklina. Zacjeljivanje rana ovisi o kirurškoj tehnici flebologa; ponekad dolazi do curenja limfe i dugotrajnog stvaranja vidljivih ožiljaka; često nakon velike flebektomije ostaje gubitak osjetljivosti u području pete.
Nasuprot tome, nakon miniflebektomije rane ne zahtijevaju šivanje, jer su to samo ubodi, nema boli, au praksi nije uočeno oštećenje kožnih živaca. Međutim, takve rezultate flebektomije postižu samo vrlo iskusni flebolozi.